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法医临床
［问题提示］在民事赔偿、保险理赔、职业损害等事件中，需要对职工因工或非因工丧失劳动能力程度鉴定。本例被鉴定人患有慢性格林巴利综合症，要求对自己的劳动能力进行鉴定，鉴定时应结合已往病情，根据现有检查资料，结合疾病常识和相应的鉴定标准，作出适当的鉴定结论。
一、基本情况
委托人：某女
委托鉴定事项：劳动能力鉴定
受理日期：2009.8.2
鉴定材料：1、委托书；2、住院病历。
鉴定日期：2009.8.31
鉴定地点：鉴定室
在场人员： 被鉴定人母亲
被鉴定人：某女，27岁，无业，山东省某市人。
二、检案摘要
1、申请书载：自2006年10月发病，经临床诊断慢性格林巴利综合症，目前下肢无力，走路跌倒，手拿筷子掉落，走路左右摇晃。要求作劳动能力鉴定。
2、据提供病历材料：
(1)2008.3.12，首都医科大学宣武医院肌电图检查报告单(号20286)：神经源性损害。胃镜检查(号208017)：慢性浅表性胃炎。
(2)2008.3.21，首都医科大学宣武医院住院病历(号461792)记载情况：17个月前(2006年10月)无明显诱因感右上肢、右手麻木、笨拙，梳头、系扣、持筷不灵活，15个月前症状加重，出现右下肢肌力弱、麻木、上楼费力，走平路时感右足底疼、踩地不实，有踩棉花感，走路向右侧倾倒。一年前进展至四肢麻木，左下肢亦无力，上楼需扶梯，蹲下站起困难，走路时感左右摇晃、不稳，踩地不实，夜间更明显，10个月前症状加重至不能独自站立、行走，需扶物或别人搀扶，否则欲跌倒。即到山东省立医院查头MRI示：小脑萎缩(轻度)。宣武医院以“亚急性联合变性”收入院。发病来有时有饮水呛咳，出汗多，无吞咽困难等。神经系统查体共济运动能力差，Rhmberg征(+)，四肢远端套样针刺觉减退，锁骨以下音叉振动觉消失，四肢关节位置觉减退。诊断：周围性神经病(慢性炎症性脱髓鞘性周围神经病)。更正诊断：感觉性周围神经病。
(3)2009.3.20，泰山医学院附属医院体感诱发电位检查(09-0070)：左上肢、右下肢皮层波未引出明显波形；左下肢皮层波未引出明显波形，脊髓波波形分化可，峰潜伏期正常范围；右下肢峰潜伏期略微延长。
三、检验过程
按照《法医学人体伤残检验规范》(SJB-C-1-2003)对被鉴定人某女进行检验。
被鉴定人青年女性，两人架入检验室，发育正常，全身肌肉消瘦。自述：“走路时需支撑力，需扶墙或推小车，手持物易脱落”。检查见：四肢肌力左侧3级，右侧3+级。四肢远端套样针刺觉减退，锁骨以下音叉振动觉消失，四肢关节位置觉减退。膝反射及跟腱反射消失。
四、分析说明
根据送检材料，结合检验所见，分析认为被鉴定人患有慢性格林-巴利综合征，以感觉性周围神经病变为主，病程历经二年半余，目前查体仍四肢肌力减退，肌力3级，不能正常站立、行走，手持物易脱落，感觉减退，腱反射消失，感觉、运动功能存在严重障碍。根据目前情况，参照《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》4.1.1(2)之规定，被鉴定人目前符合完全丧失劳动能力。
五、鉴定意见
被鉴定人现患有慢性格林巴利综合症，目前符合完全丧失劳动能力。
六、案例分析点评
劳动能力鉴定是对伤病劳动者的伤、病、残程度和丧失劳动能力的综合评定。本例鉴定系应民事赔偿要求由被鉴定人个人委托所作出的，鉴定机构、鉴定人均有从事司法鉴定的资质，鉴定过程符合相关规定。
本例被鉴定人患有慢性格林-巴利综合征，发病距鉴定时已2年零8个月。慢性格林巴利综合征，又称慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(髓鞘是神经周围的绝缘物质，能够促进神经冲动的传导)，是周围神经的慢性复发性疾病。本病的发病率低，病因尚不完全清楚，与病毒感染或自身免疫等因素有关，隐袭起病，多无前驱因素，进展数月至数年，病理上炎症反应不明显，脱髓鞘与髓鞘再生可同时并存，雪旺细胞再生，出现“洋葱头样”改变。神经传导速度、远端潜伏期、F波潜伏期等异常均较急性格林巴利综合征严重，病程不同时间的病理检查显示脱髓鞘及继发性轴索损害的程度不同。常见对称分布的肢体远端及近端无力，自远端向近端发展，腱反射减弱或消失。患者躯干肌、呼吸肌及脑神经很少受累，偶见复视、构音障碍、吞咽困难等症状，大多数患者同时存在运动与感觉障碍，可有痛觉过敏、深感觉障碍及感觉性共济失调，大多数患者肌肉萎缩较轻，少数病例可有霍纳征、原发性震颤、尿失禁和阳痿。本病系慢性进行性或慢性复发性病程，激素治疗较肯定，很少会完全恢复，多数会留下不同程度的神经系统后遗症。
本例患者目前仍处于病情进展期，不排除其经治疗或疾病自然转归后有所恢复，劳动能力有所恢复改善。对其劳动能力鉴定不可能拖延至不确定的可能恢复期后，根据现有情况作出鉴定，是客观的和科学的。
一、基本情况
委托人：某女
委托鉴定事项：劳动能力鉴定
受理日期：2009.8.2
鉴定材料：1、委托书；2、住院病历。
鉴定日期：2009.8.31
鉴定地点：鉴定室
在场人员： 被鉴定人母亲
被鉴定人：某女，27岁，无业，山东省某市人。
二、检案摘要
1、申请书载：自2006年10月发病，经临床诊断慢性格林巴利综合症，目前下肢无力，走路跌倒，手拿筷子掉落，走路左右摇晃。要求作劳动能力鉴定。
2、据提供病历材料：
(1)2008.3.12，首都医科大学宣武医院肌电图检查报告单(号20286)：神经源性损害。胃镜检查(号208017)：慢性浅表性胃炎。
(2)2008.3.21，首都医科大学宣武医院住院病历(号461792)记载情况：17个月前(2006年10月)无明显诱因感右上肢、右手麻木、笨拙，梳头、系扣、持筷不灵活，15个月前症状加重，出现右下肢肌力弱、麻木、上楼费力，走平路时感右足底疼、踩地不实，有踩棉花感，走路向右侧倾倒。一年前进展至四肢麻木，左下肢亦无力，上楼需扶梯，蹲下站起困难，走路时感左右摇晃、不稳，踩地不实，夜间更明显，10个月前症状加重至不能独自站立、行走，需扶物或别人搀扶，否则欲跌倒。即到山东省立医院查头MRI示：小脑萎缩(轻度)。宣武医院以“亚急性联合变性”收入院。发病来有时有饮水呛咳，出汗多，无吞咽困难等。神经系统查体共济运动能力差，Rhmberg征(+)，四肢远端套样针刺觉减退，锁骨以下音叉振动觉消失，四肢关节位置觉减退。诊断：周围性神经病(慢性炎症性脱髓鞘性周围神经病)。更正诊断：感觉性周围神经病。
(3)2009.3.20，泰山医学院附属医院体感诱发电位检查(09-0070)：左上肢、右下肢皮层波未引出明显波形；左下肢皮层波未引出明显波形，脊髓波波形分化可，峰潜伏期正常范围；右下肢峰潜伏期略微延长。
三、检验过程
按照《法医学人体伤残检验规范》(SJB-C-1-2003)对被鉴定人某女进行检验。
被鉴定人青年女性，两人架入检验室，发育正常，全身肌肉消瘦。自述：“走路时需支撑力，需扶墙或推小车，手持物易脱落”。检查见：四肢肌力左侧3级，右侧3+级。四肢远端套样针刺觉减退，锁骨以下音叉振动觉消失，四肢关节位置觉减退。膝反射及跟腱反射消失。
四、分析说明
根据送检材料，结合检验所见，分析认为被鉴定人患有慢性格林-巴利综合征，以感觉性周围神经病变为主，病程历经二年半余，目前查体仍四肢肌力减退，肌力3级，不能正常站立、行走，手持物易脱落，感觉减退，腱反射消失，感觉、运动功能存在严重障碍。根据目前情况，参照《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》4.1.1(2)之规定，被鉴定人目前符合完全丧失劳动能力。
五、鉴定意见
被鉴定人现患有慢性格林巴利综合症，目前符合完全丧失劳动能力。
六、案例分析点评
劳动能力鉴定是对伤病劳动者的伤、病、残程度和丧失劳动能力的综合评定。本例鉴定系应民事赔偿要求由被鉴定人个人委托所作出的，鉴定机构、鉴定人均有从事司法鉴定的资质，鉴定过程符合相关规定。
本例被鉴定人患有慢性格林-巴利综合征，发病距鉴定时已2年零8个月。慢性格林巴利综合征，又称慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(髓鞘是神经周围的绝缘物质，能够促进神经冲动的传导)，是周围神经的慢性复发性疾病。本病的发病率低，病因尚不完全清楚，与病毒感染或自身免疫等因素有关，隐袭起病，多无前驱因素，进展数月至数年，病理上炎症反应不明显，脱髓鞘与髓鞘再生可同时并存，雪旺细胞再生，出现“洋葱头样”改变。神经传导速度、远端潜伏期、F波潜伏期等异常均较急性格林巴利综合征严重，病程不同时间的病理检查显示脱髓鞘及继发性轴索损害的程度不同。常见对称分布的肢体远端及近端无力，自远端向近端发展，腱反射减弱或消失。患者躯干肌、呼吸肌及脑神经很少受累，偶见复视、构音障碍、吞咽困难等症状，大多数患者同时存在运动与感觉障碍，可有痛觉过敏、深感觉障碍及感觉性共济失调，大多数患者肌肉萎缩较轻，少数病例可有霍纳征、原发性震颤、尿失禁和阳痿。本病系慢性进行性或慢性复发性病程，激素治疗较肯定，很少会完全恢复，多数会留下不同程度的神经系统后遗症。
本例患者目前仍处于病情进展期，不排除其经治疗或疾病自然转归后有所恢复，劳动能力有所恢复改善。对其劳动能力鉴定不可能拖延至不确定的可能恢复期后，根据现有情况作出鉴定，是客观的和科学的。